Pomoc pro bolavé klouby

Proč jste si jako specializaci vybral právě revmatologii?
Tento obor mi při studiu vnitřního lékařství nejprve skutečně nepřišel moc atraktivní. Ve srovnání s tím, jak složité procesy probíhají třeba v srdci nebo jak geniálně fungují ledviny, mě příliš nevzrušovaly oteklé prsty babiček léčené doma Brufenem a v lázních bahnem. Aspoň taková obecná představa o revmatologii tehdy převládala. Byla to vedle prestižních oborů taková trošku opomíjená Popelka. Ale jedno japonské přísloví hovoří o malém nenápadném vchodu, kterým vstoupíte do obrovské jeskyně plné pokladů, a tím se pro mne postupně stal právě tento obor. S rozvojem nových, neuvěřitelně dokonalých přístrojů a metod se podařilo vstoupit do nitra buňky, zmapovat a rozklíčovat tajemství dosud netušená. A to souběžně umožnilo vyvinout nové moderní léky schopné s více než mikroskopickou přesností přerušit nežádoucí řetězové reakce v buňkách v nejvhodnějším a přesně určeném místě. Považuji za životní štěstí, že právě moje generace mohla prožívat tento vzrušující vývoj od nesmělých počátků k dnešním úžasným úspěchům. Revmatologie je dnes již bezesporu respektovaným interdisciplinárním oborem, který se zdaleka nezabývá pouze klouby, ale má velký přesah do ostatních odvětví medicíny.

S jakými revmatickými chorobami se v praxi setkáváte?
Revmatické choroby mají velmi odlišné příčiny, rozmanité projevy, a tedy i různou léčbu. Dělí se především na zánětlivé, degenerativní, metabolické a infekční, ale existují i další. Ze skupiny zánětlivých difusních onemocnění pojiva se velmi často setkávám s revmatoidní artritidou, závažným celkovým onemocněním zasahujícím kromě kloubů i další životně důležité orgány. Její dříve spíše symptomatická a nedostatečně účinná léčba prošla převratným vývojem a zaznamenala obrovský pokrok, zvláště s objevem biologických léků. Další zánětlivé choroby jsou například lupus erytematosus, sklerodermie, záněty cév a svalů, Sjögrenův syndrom suchých očí, trombózy způsobující antifosfolipidový syndrom a další, často se překrývající choroby s dosti podobnou léčbou. K zánětlivým onemocněním, s nimiž se běžně setkávám, patří také Bechtěrevova nemoc.

Jak se tato choroba projevuje?
Jedná se o postižení páteře a křížokyčelních kloubů, kostnatění plotének a vazů, kdy dochází k deformitám a ztuhnutí páteře až k výslednému srůstu obratlů. Pacient obvykle nedosáhne na zem a má velmi sníženou hybnost krční páteře. Nemoc zasahuje i šlachy, periferní klouby, kůži, plíce, cévy, nebezpečné je postižení očí. Bechtěrevovou nemoci trpí častěji muži, hlavně nositelé genu HLA B27. Diagnosticky je značně nápadné typické shrbené držení hlavy i těla a výrazné snížení rozsahu pohybů. To je zvlášť závažné u dýchacích pohybů hrudníku. Hlavní důraz je proto kladen na dechová cvičení, důslednou rehabilitaci a léčebný tělocvik. Medikamentózně byla tato nemoc dříve jen obtížně ovlivnitelná, moderní léky však přinášejí změnu a velkou naději i těmto nemocným.

A co degenerativní revmatická onemocnění?
Z degenerativních chorob je nejčastější osteoartróza, lokalizovaná nebo generalizovaná. Jde o postupný úbytek kloubní chrupavky a snižování její elasticity. Může to být způsobeno nadměrnou zátěží zdravého kloubu, nebo normální zátěží kloubu již nějak postiženého. Současně dochází k reakci přilehlé kosti tvorbou výrůstků, tzv. osteofytů. Onemocnění se často projevuje bolestivým zhruběním kloubů prstů, případně námahovou bolestí kolen a kyčlí. Výskyt stoupá s věkem a značnou roli hraje i dědičnost. Osteoartróza je bolestivá zvláště před rozhýbáním kloubu a při zvýšené zátěži, oproti celkovým revmatickým onemocněním má ovšem příznivější prognózu a nezasahuje ostatní orgány. Velký význam má prevence, tedy šetření kloubů, redukce nadměrné tělesné hmotnosti, dostatečný příjem vitamínů a užívání chondroprotektiv, třeba kapslí Geladrink. Farmakologické možnosti zastavení RTG progrese jsou však zatím limitovány, nemoc často vyústí až v nutnost náhrady kloubu.

Samostatnou kapitolou jsou metabolické choroby, z nichž nejčastější je osteoporóza. Jaké jsou dnes možnosti její prevence a léčby?
V případě osteoporózy se někdy dokonce hovoří o epidemii. Zjednodušeně řečeno jde o postupný úbytek kostní hmoty. Ohrožuje více ženy, zvláště po menopauze, značný vliv má i dědičnost, onemocnění diabetem nebo léčba kortikosteroidy. Její hlavní nebezpečí spočívá v absenci subjektivních obtíží, někdy se jí přezdívá „tichý zloděj“, v pozdějších stadiích nemoci totiž může zvláště u útlých jedinců vyústit v život ohrožující fraktury. Rozvoji osteoporózy je možné předcházet včasným podáváním vitamínu D a vápníku, konzumací ryb, přiměřenou fyzickou aktivitou a pobytem na slunci, jen je potřeba na ni včas myslet. Snažit se také o prevenci pádů. Důležitou diagnostickou úlohu má rentgenové, a hlavně denzitometrické vyšetření. V závažnějších případech máme naštěstí k dispozici řadu velmi účinných léků.

Dalším velmi častým onemocněním metabolického původu je dnavá artritis, lidově zvaná dna. Je možné jejímu vzniku předcházet?
Při dnavé artritidě se v důsledku poruchy metabolismu tzv. purinů v krvi zvyšuje množství kyseliny močové, což vede k jejímu ukládání v kloubech, kde může vykrystalizovat a vyvolat zánětlivou reakci. Charakteristické jsou mimořádně bolestivé periodické záchvaty artritidy, obvykle spontánně odeznívající, které postihují přednostně palce nohou. Krystaly sodné soli kyseliny močové se mohou viditelně usazovat jako tzv. dnavé tofy nejen v okolí kloubů, ale třeba i v ušních boltcích, mohou vést i k postižení ledvin. Vyšší množství purinů bývá obvykle důsledkem jejich zvýšeného příjmu potravou, nejčastěji při obezitě z nadměrné konzumace hlavně masa a alkoholu. Nejlepší prevencí je tedy zdravý a vyvážený jídelníček s omezením masných produktů a alkoholických nápojů. Nutnost držet přísnou bezpurinovou dietu se v poslední době zdůrazňuje již méně, ovšem doporučení racionální životosprávy a udržování přiměřené váhy trvá. Existují však i štíhlí a zdravě žijící pacienti, kteří ke svým obtížím přišli jaksi „nevinně“. V případě dnavé artritidy totiž může jít i o enzymatickou poruchu při odbourávání či vylučování purinů, nebo jejich zvýšenou novotvorbu při některých závažných chorobách. Může také jít o komplikaci podávání některých léků, například diuretik. Poměrně zajímavé je, že četnost zánětů ne vždy zcela koresponduje s hladinou kyseliny močové v krvi.

Zmiňoval jste také infekční revmatická onemocnění.Jak k nim dochází?
Kloubní záněty mohou být způsobeny také infekcí přímo v kloubu, nebo být reakcí na infekci jinde v těle, například při močových a střevních zánětech, při lupénce či lymeské borelióze. Při mimokloubním revmatismu zánět postihuje šlachy, burzy nebo ploténky. Mimořádně časté jsou bolestivé syndromy ramen, zad a křížových kloubů, záněty loktů nebo karpálních tunelů. Úlevu přináší klid, fixace, rázová vlna, speciální cviky, případně obstřik kortikoidem. Poměrně častá je i revmatická polymyalgie, která je obvykle dobře zvládnutelná kortikoidy, ale je nutno vyloučit souběžný zánět spánkových tepen či postižení očí. Při nevysvětlitelné únavě, teplotách, dušnosti a otoku například kotníku je dobré myslet na poměrně vzácnou sarkoidózu, kterou nejlépe potvrdí typický nález na RTG. Lékem volby jsou kortikoidy a včas zachycená nemoc mívá dobrou prognózu.

Lze pro laiky vysvětlit, co se v případě revmatických chorob v postiženém kloubu děje a co je tedy podstatou problému a vznikajících bolestí a pohybových omezení?
Revmatická onemocnění mají různé příčiny, mechanismů poškození kloubů je proto více. V případě zánětlivých nemocí předpokládáme, že některé vnější vlivy spustí u citlivého jedince přehnanou obrannou imunologickou reakci. Tato nepřiměřená a špatně cílená reakce potom autoagresivně poškozuje vlastní buňky a jejím produktem jsou různé zánětlivě působící látky (třeba zánětlivé cytokiny, TNF alfa, interleukiny, Jánus kinázy, fosfodiesterázy aj.) i aktivované buňky. Jejich účinky by se daly pro představu přirovnat k jedům nebo žíravinám. Pronikají do kloubu, kde působí zbytnění kloubní výstelky a výpotek v kloubu. Postupně pak rozrušují chrupavku i přiléhající kost. To vede k destrukci kloubu, deformitám a deviacím osy, a samozřejmě k bolesti. Kromě zánětu kloubu navíc dochází i k závažnému postižení dalších orgánů.

Liší se typické kloubní obtíže dle věku – u dětí a dospívajících, dospělých a seniorů? Mohou už i děti mít revma?
Pravděpodobnost vzniku například artrózy, osteoporózy nebo dnavé artritidy opravdu roste s věkem, jako u většiny chorob. Ovšem je omylem se domnívat, že kloubní nemoci postihují výhradně seniory. Pro řadu diagnóz to neplatí. Například tzv. juvenilní revmatoidní artritida postihuje již malé děti. Průběh je oproti dospělému věku navíc zhoršen o možnou poruchu růstu postižených končetin. To se může projevit například vznikem kratších, tzv. tlapkovitých prstů, nedostatečně vyvinutou dolní čelistí (tzv. ptačí tváří), někdy destrukcí a zkostnatěním kloubů. Je zde také velká pravděpodobnost postižení očí a dalších orgánů. Tuto tragédii se svým dítětem navíc bolestně prožívají i jeho rodiče. Naštěstí moderní medicína už dnes přinesla velmi reálnou naději na lepší osud.

Jaké jsou největší rizikové faktory, jež rozvoj kloubních obtíží a bolestí podporují? Nakolik je ovlivňuje životní styl a nakolik genetické předpoklady? Obecně hrají svoji roli genetika, věk a pohlaví. U revmatické artritidy se podezírá a zkoumá řada dalších možných vyvolavatelů, ale například kouření škodí zcela prokazatelně. U dny je to často špatná životospráva s následnou obezitou. U artrózy je to věk, předchozí zranění nebo kloubní abnormality a přetěžování kloubů, pravděpodobnost vzniku artrózy kolen se zvyšuje po operaci menisku. Osteoporóza ohrožuje více starší a drobnější ženy s nedostatkem vápníku, vitamínu D a nedostatkem pohybu. Někdy se hovoří o tom, že rozvoj revmatických chorob může vyvolávat i očkování, ale to se z dosavadních zkušeností jako vyvolavatel revmatismu nejeví. Ovšem je třeba dbát nejvyšší opatrnosti při probíhající léčbě imunosupresivními léky, zvláště v případě očkování živým vakcínami.

Můžete poradit nějaká účinná preventivní opatření proti rozvoji problémů s klouby? Jaká přípravky pro podporu zdraví kloubů je užitečné využít? Správná životospráva, udržování normální tělesné hmotnosti, vyhýbat se extrémní sportovní zátěži a jinému přetěžování kloubů, v indikovaných případech včas nápravný tělocvik. Užívat chondroprotectiva (např. Alavis nebo Geladrink) i dostatek vitamínů, nekouřit, absolvovat pravidelné lékařské kontroly včetně laboratorních vyšetření, zvláště u žen rovněž pravidelná rentgenová vyšetření a kostní denzitometrie.

Bolest kloubů způsobuje mnoho příčin a někdy jde o přechodný stav, například v případě chřipky, přetížení kloubů a podobně. Podle jakých příznaků mohou lidé rozeznat, že nejde o přechodný stav, ale projev počínajícího kloubního onemocnění a je vhodné co nejdříve navštívit lékaře?
Je vhodné sledovat dynamiku celkových nespecifických projevů nemoci, tedy teplotu, únavu, pocení, nechutenství s úbytkem váhy, ranní ztuhlost, padání vlasů, přítomnost močové nebo střevní infekce, kožní projevy, jestli daný člověk neměl klíště a podobně. Doporučuji ověřit i eventuální rodinný výskyt kloubních nemocí či lupénky. Specifičtější pro diagnózu jsou místní bolestivé nebo zánětlivé projevy na kloubech. Pokud se objeví, radím rozhodně neodkládat vyšetření zkušeným lékařem, více pak řeknou výsledky laboratorního vyšetření.

Jakou roli hraje v oblasti revmatických onemocnění čas ve smyslu včasné diagnostiky?
as je zde klíčový, protože je lepší hasit jiskru než požár. Včasné nasazení správné léčby může zpomalit, nebo i zastavit rozvoj destruktivních procesů a změn, které mohou být v pozdějších stádiích již nevratné. Doporučuji proto pravidelnou dispenzarizaci, tj. aktivní lékařský dohled nad osobami se specifickými rizikovými faktory.

Jaké jsou možnosti moderní diagnostiky revmatických chorob a jaké z nich má k dispozici Program Health Plus?
Program Health Plus má špičkové možnosti včasné diagnostiky pomocí zobrazovacích metod. Jako revmatolog oceňuji přístupnost specializovaných imunologických a genetických odběrů, které ještě nedávno byly stěží představitelné, a také možnost úzké spolupráce s ostatními specialisty v rámci polikliniky, protože revmatologie je interdisciplinární obor. A v indikovaných případech zde není problém pacienty plynule předat k eventuální hospitalizaci například do Revmatologického ústavu v Praze. 

Lze krátce nastínit, jaké jsou aktuální možnosti léčby nejčastějších kloubních obtíží? Jaké z nich je klientům schopen zajistit přímo Program Health Plus?
Základem léčby kloubních onemocnění jsou tradičně tzv. nesteroidní antirevmatika (Brufen, Aulin, Diclofenac aj.), které se zjednodušeně liší hlavně dobou působení a mírou agresivity vůči žaludeční sliznici. Zmírňují zánět a bolest, ale vlastní chorobu neovlivní, podobně jako analgetika. Nesrovnatelně účinnější jsou kortikosteroidy (Prednison, Medrol atd.). Podávají se celkově, nebo lokálně jako nitrokloubní injekce. Mají řadu vedlejších účinků, laiky ovšem často příliš zveličovaných a obávaných. Při správném dávkování a respektování všech zásad je podávání těchto preparátů poměrně bezpečné a zcela nezastupitelné. Dále je to skupina imunosupresivních a chorobu skutečně ovlivňujících léků (DMARDs), v níž je dodnes základním lékem Methotrexát, doplněný o kyselinu listovou. Navzdory hrozivě působícímu příbalovému letáku se jedná o skvělý lék první volby. Dalšími léky z této skupiny jsou např. Plaquenil, Sulfasalazin, Leflunomid, Cyklosfamid, Cyklosporin, Azathioprin a D-penicilamin. Tradiční soli zlata jsou v léčbě dnes již spíše opouštěny. Převrat v revmatologii i v dalších oborech přinesl objev tzv. biologických léků. Jejich indikace a kombinace jsou dnes předmětem intenzivního výzkumu a vyžadují specializovaná pracoviště. Jejich cena je vysoká, ale přínos pro pacienty je zcela zásadní. Řada kdysi prakticky nevyléčitelných chorob se konečně dočkala svého léku.

Můžete pro laické čtenáře vysvětlit, jak tyto biologické preparáty fungují?
Když to velmi zjednoduším, tak se podařilo se odhalit řadu vyvolavatelů chorobného procesu i konkrétní mechanismus jejich působení. To spočívá ve spuštění nebezpečných řetězových reakcí, na jejichž konci vzniká nežádoucí a nebezpečný produkt, prozánětlivé látky (TNF, JAK, IL a další), které podněcují rozvoj revmatických onemocnění. Odhalení těchto vyvolavatelů umožnilo vyvinout biologické léky, jež zcela cíleně v přesně určeném místě tento dominový efekt přeruší a zastaví.

Jaké jsou v posledních letech nejzásadnější novinky v oboru revmatologie a kam směřuje další vývoj v rámci této specializace?
Objevují se pokroky jen v oblasti léčby nebo i v rámci diagnostiky a prevence? V terapii byl nejzásadnější novinkou právě objev biologických léků, například inhibitorů JAK a fosfodiesterázy, v diagnostice především možnost stanovení citrulinovaných peptidů (anti-CCP), PCR testy, zobrazování magnetickou resonancí (MRI), počítačovou tomografií a pozitronovou emisní tomografií (CT a PET), dále scintigrafie, artrosonografie a densitometrie. Máme možnost mnohem podrobnějšího laboratorního vyšetření a dostupnost nejmodernějších lékařských přístrojů. K rozvoji došlo i ve fyzikální léčbě a v revmatochirurgii. Pokrok v rámci revmatologie je skutečně obrovský.

Děkujeme za rozhovor.